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    痛风规范化治疗

    来源:海南省医学会内分泌专业委员会 发表时间:2015-01-28

    (本文基于《2012年中国痛风临床诊治指南》、《2012年美国风湿病学会(ACR)痛风治疗指南》、2013年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)年会共识及国内外相关文献编写而成,只作为痛风治疗科普读物。)

    痛风治疗新观点,痛风是一种可以治愈的难治性疾病(2013年欧洲年会共识)。既然痛风可以治愈,为什么还那么多人反复发作,久治不愈呢?有两方面原因:

    一、部分医师未认识到高尿酸血症的危害,不重视降血尿酸治疗。

    二、患者缺乏痛风治疗相关知识,治疗不规范。常常表现为:

    1.  不重视早期治疗。

    2.  只在痛风发作期治疗。

    3.  长期滥用止痛药、糖皮质激素。

    4.  过于害怕药物的副作用,不能坚持血尿酸规范化达标治疗。

    5.  过度控制饮食。

    6.  对非药物治疗(饮食、运动、复查)不重视。

    结果就是痛风反复发作,出现持续性关节炎、肾结石、痛风石,甚至导致高血压、糖尿病、肾功能不全和尿毒症等严重的不可逆的并发症。因此,必须规范化治疗痛风,治愈痛风,避免并发症,提高生活质量。

    早期痛风治疗指南只强调急性期的治疗;近期痛风治疗指南不仅强调急性期的治疗,同时开始关注缓解期的降尿酸治疗,尤其是分层的降尿酸治疗。痛风治疗最新的最佳方案:药物+非药物 综合规范化治疗。坚持规范化治疗,就能逐渐减少痛风发作,直至不再发作痛风,最终逆转和治愈痛风。痛风综合规范化治疗由六个方面组成:

    一、痛风的非药物治疗:管住嘴、迈开腿、控体重、多饮水

    (一) 管住嘴:体内20%的血尿酸来源于食物,控制饮食可在一定程度上起到降尿酸和预防痛风急性发作的作用。

    1.      选用低嘌呤食物,避免食用高嘌呤食物,如动物内脏、浓汤、肉汁、海鲜。

    2.      多吃新鲜蔬菜、水果(豆类和豆制品所含的植物蛋白不容易被人体消化吸收,尽量少吃)。

    3.      避免酒精饮料(特别要避免饮用啤酒)。

    4.      牛奶、鸡蛋、精肉等是优质蛋白,要适量补充。嘌呤易溶于水,肉类可煮沸后去汤食用,避免吃炖肉或卤肉。

    5.      注意:饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡,过度控制饮食有害健康。严格控制饮食只能降低70-90μmol/L血尿酸,不能只吃疏菜、水果,否则会因为饥饿、乳酸增加,痛风更容易发作。

    (二) 迈开腿:坚持适量运动,痛风患者比较适宜有氧运动,如快走、慢跑。

    1.      运动量要适中,控制心率为:170-年龄(有氧运动最大适宜心率)。

    2.      运动要循序渐进,首次运动时间15分钟;保持2周增加到30分钟;再过2周增加到45分钟,可一直保持。因故暂停运动重新开始运动要重新计算运动时间。

    3.      每周运动5次以上即可。

    (三)  控体重:控制体重使体重达标可有效预防痛风的发生。超重或肥胖就应该减轻体重,减轻体重应循序渐进,否则容易导致酮症或痛风急性发作。

    (四) 多饮水:每日饮水量2000-3000ml,增加尿酸排泄。以水、碱性矿泉水、果汁等为好,不推荐浓茶、咖啡、碳酸饮料。

    二、碱化尿液


    碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pH< 5.5时,尿酸呈过饱和状态,溶解的尿酸减少;pH >6.5时,大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在,尿酸结石最容易溶解并随尿液排出体外。因此,将尿pH维持在6.5左右最为适宜。

    常用的碱化尿液药物为碳酸氢钠。碳酸氢钠对胃刺激比较大,可间断性服用,不建议长期连续服用。

    三、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素

    2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调,积极控制高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和戒烟,是痛风治疗的重要组成部分。

    四、避免应用使血尿酸升高的药物

    1.      有些药物会导致血尿酸升高,应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有:阿司匹林(大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。

    2.      对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者,避免应用噻嗪类利尿剂,同时碱化尿液、多饮水,保持每日尿量在2000ml以上。

    3.      对于高血压合并高尿酸血症患者,选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素亚(氯沙坦钾片)是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压药,可作为优先考虑的降压药物。

    五、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值

    (一)用药治疗原则

    ·        应满足以下其中1个条件:

    o    高尿酸血症(血尿酸超过530μmol/L

    o    痛风急性发作1次以上

    o    痛风石形成

    o    慢性持续性痛风关节炎

    o    尿酸性肾石病,肾功能受损

    o    发作时关节液中MSUM微结晶

    (二)用药注意事项

    1.  用药应当谨慎,用药后要注意观察,发现异常及时停药,积极治疗,避免发生药物不良反应。

    2.  痛风发作期不能开始降尿酸治疗,应先给予消炎镇痛治疗直到缓解1-2周后再进行降尿酸治疗。

    (添加微信公众号:TF8999,回复数字:获取《痛风发作期治疗》的详尽信息。)

    3.  降尿酸治疗初期,可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作,此时无需停药,可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱。一旦接受降尿酸治疗,建议不要停止。大部分患者达标治疗就可获益,难治性痛风患者在能耐受的前提下,尽可能降低血尿酸。

    (三)血尿酸控制目标

    血尿酸控制在血清饱和浓度之下,而不是达到正常值即可,血尿酸 >400μmol/L仅仅减慢了进展而不能逆转病情。

    国外的资料,有效的降尿酸治疗可以缩小痛风石。痛风石下降速率与血尿酸水平密切相关,血尿酸越低,痛风石缩小速度越快。

    ·        尿酸理想目标值1:血尿酸 <360μmol/L能有效防止痛风的发生及复发;

    ·        尿酸理想目标值2:血尿酸 <300μmol/L可以减少和消失痛风石,可预防关节破坏及肾损害。

    (四)降低血尿酸的常用药物


    1、抑制尿酸生成药(推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗)

        i.       抑制黄嘌呤氧化酶(XO),阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸,从而减少了尿酸的生成。

      ii.       适用于尿酸生成过多(尿尿酸≥1000mg/24h),肾功能受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。

      iii.       用法用量:

    别嘌醇:口服,成人用量:初始剂量一次50mg,一日12次,每周可递增50100mg,至一日200300mg,分23次服,每2周检测血和尿尿酸水平,如已达控制目标,则不再增量,如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg

    非布索坦:口服,起始剂量为40 mg,每日一次。如果2周后,血尿酸水平仍不低于360μmol/L,建议剂量增至80mg,每日一次。

    2、促尿酸排泄药(推荐苯溴马隆)

        i.       抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收,适合肾功能良好者,内生肌酐清除率小于30ml/min时无效,尿尿酸大于600mmol/d时不宜使用。

      ii.       用药期间多饮水,尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氢钠36g/d

     iii.       用法用量:

    苯溴马隆:成人起始剂量50mg,每日一次,早餐后服用。1-3周后据血尿酸水平调整剂量为每天50-100mg。肾功能不全时(Ccr<60ml/min)推荐剂量为50mg,每日一次。

    3、更多降低尿酸药物的详尽信息请添加微信公众号:TF8999,回复数字 8

    (五)血尿酸达标后的长期维持治疗

    1.      在血尿酸达标、痛风症状(体征)消失后,应继续坚持所有的治疗手段,以保证血尿酸长期维持在目标值范围。

    2.      在血尿酸达标后,可尝试减少药量,如血尿酸还在目标值范围内,可再次尝试减少药量,直到找到适合自己的最小维持剂量。

     (六)新药资讯(非布索坦、尿酸酶、奥昔嘌醇)

    1.      非布索坦:新型黄嘌呤氧化酶抑制剂,疗效优于别嘌呤醇,副作用小,国内仿制药已经进入4期临床试验阶段,目前市面上流通的非布索坦都来源于非正规途径。

    2.      尿酸酶:能使尿酸迅速氧化变成尿囊酸,不再被肾小管吸收而排泄。对结节性痛风、尿结石及肾病功能衰竭所致高尿酸血症有良效。

    3.      奥昔嘌醇:别嘌醇的活性代谢物,适用于别嘌醇不耐受的患者,药物可经血液透析清除。

    4.      爱西特:新型广谱高分子吸附剂,能吸附肠道内肌酐、非蛋白氮及尿酸。(参见:左晓霞,罗卉,游运辉.爱西特治疗痛风并高尿酸血症的临床研究.中国现代医学杂志.20031322):117118.)

    六、自我管理和定期复查

    自我管理和定期复查是痛风规范治疗很重要的一个环节,是提高治疗效果,改善生活质量的重要手段。

    (一)自我管理

    1.      了解痛风的发病机理、过程和治疗方面的知识。

    2.      了解自己的综合治疗方案、措施、目标和预后。

    3.      预防、监测可能发生的药物不良反应和各种急慢性并发症。

    4.      放松心情,将心理调节纳入日常生活。

    很多人得了痛风,就怨天尤人,消极悲观,认为一旦患病,就会终身痛苦。其实不然,早了解规范化治疗方案,坚持规范化治疗,就能避免高血尿酸带来的危害和并发症。

    5.      合理调整饮食结构。

    吃什么?吃多少?是病友们都面临的一个大难题。

    食物的品质、产地、成熟程度、水分含量等因素都会影响食物的嘌呤含量,有些食物还没有嘌呤含量测定的数据。病友的年龄、工作强度、身高、体重等各种不同因素决定了病友们的饮食结构不可能千篇一律。

    低嘌呤饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡。怎么合理调整饮食结构,既能满足到身体的营养需要,又能控制血尿酸达标,还能尽量减少维持药量呢?有一个比较简单的方法跟大家分享:

    优先选择低嘌呤含量的食物。

    不吃动物内脏、啤酒、肉汁、浓汤等高嘌呤含量的食物。

    尽量少吃或不吃菌类、豆类、豆制品。

    嘌呤易溶于水,肉类先煮一下再食用。

    根据自己的需要调节食物数量,保证充足的营养。

    使用最小剂量药物控制使血尿酸达标。

    勤查血尿酸,通过检查结果反推饮食结构和用药是否合理,控制稳定后就有了适合自己的食谱。

    6.  疾病档案留存与管理。

    保留好每一次的各种检查报告和记录,给以后的诊断作参考。

    (二)定期复查

    1.      在调整降尿酸药物过程中,每25周测定一次尿酸,尿酸测定是调整药物剂量的依据,也有利于判断患者对治疗药物的依从性。

    2.      定期复查规定项目,密切关注各项指标,可以减少药物使用,减小药物副作用的伤害,提高治疗效果。

    3.      3- 6月复查一次的项目:血常规、尿常规、肾功能。

    4.      6-12月复查一次的项目:肝功能、血糖、血压、消化系统B超、泌尿系统B超。

    5.  血压、血糖如果异常就需要每天监测。

    转自 痛风防治指南

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